동물 등록 및 중성화 수술 신청서

보호자	성명				생년월일
	전화번호				이메일
	주소
	재개발/ 재건축 조합 이름
반려동물	이름		분류	□개 □고양이			반려 동물 사진
	품종		성별	□암 □수
	나이	( 년생)	몸무게	kg
	특이 사항	※병력이나 복용 중인 약이 있다면 반드시 기재하여 주십시오.
희망 서비스		□중성화 수술 (건강검진 후 진행해야 함) □동물 등록				희망하는 동물병원
○ 시행 내용 : 중성화 수술, 동물 등록(내장형) ※중성화 수술의 경우 수술 사전 단계로 각 병원에서 간단한 건강검진을 받고 수술을 진행하셔야 합니다. ※각 병원에서의 동물등록 및 중성화수술 과정에서 일어나는 의료 사고는 카라와는 무관하며 책임지지 않습니다. 본인은 서울시의 지원을 받아 동물권행동 카라에서 진행하는 동물 등록 및 중성화 수술 지원 사업에 참여하기 위하여 신청서를 제출합니다. 2020년 월 일 신청인 : (인) 대리인 : (인)

개인정보수집 및 이용 동의서

동물권행동 카라의 도시정비구역 동물보호 사업과 관련하여 개인정보수집 및 이용에 대한 동의를 구합니다. 개인정보 보호법 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의 정차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 개인 정보는 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용 · 제공 되지 않습니다.

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1) 해당 사업 관련 개인정보 제공

2) 카라 전산시스템을 이용한 실적 입력 및 관리

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2. 수집하려는 개인정보의 항목

1) 필수항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 반려동물의 사진, 이름, 나이, 품종, 몸무게, 성별, 건강 정보

3. 해당분야별 수집하는 선택정보 및 민감정보 항목

1) 복지

(1) 증빙서류 - 병원 진료 기록, 진료 영수증(세부 내용 기록)

4. 개인정보의 보유 및 이용기간

1) 이용기간 : 해당 자원과 서비스가 제공되는 기간

2) 보유기간 : 해당자원과 서비스 제공이 종료되는 기간(개인정보의 수집 · 이용목적을 달성할 때까지)으로부터 5년 보관

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5. 개인정보 제3자 제공

1) 제공받는 곳 : 정부 공공기관 · 연구기관, 사회복기증진 목적으로 설립된 민간기관, 기관과 연계된 결연후원자 및 단체

2) 이용목적 : 대상자욕구에 따른 유·무료 서비스·프로그램 연계, 정보제공, 사업의 효과평가 및 정책방향 연구 · 통계, 대상자의 사회복지서비스 욕구와 경제적 긴급성에 따른 후원금품 제공

6. 기타

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2) 본인은 동물권행동 카라에서 시행하는 위의 내용에 정보 수집 · 활용되는 것에 동의합니다.

2020년     월     일

동의자 :               서명 또는 인